Мос 75 в спирографии. «Спирометрия хобл

Содержание статьи

1. Показания и противопоказания
2. Методика проведения
3. Спирометрия с пробами
4. Погрешности исследования
5. Стоимость спирометрии в Москве
6. Порядок проведения обследования при спирометрии
7. Показатели спирометрии
8. Смотреть что такое "Форсированная жизненная ёмкость лёгких" в других словарях:

Спирометрия

Спирометрия – функциональное исследование легких, включающее измерение объемных показателей внешнего дыхания с помощью прибора-спирометра. В ходе спирометрии производится определение дыхательного объема (ДО), минутного объема дыхания (МОД), резервных объемов вдоха и выдоха (РО вд., РО выд.), емкости вдоха (Е вд.), жизненной ёмкости легких (ЖЁЛ), форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЁЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ). Спирометрия проводится при ХОБЛ, бронхиальной астме, перед оперативными вмешательствами на респираторном тракте и т. д. После измерения веса и роста пациенту закрывают нос зажимом и предлагают выполнить ряд дыхательных проб, плотно удерживая во рту мундштук спирометра.

Современная спирометрия выполняется с помощью прибора-спирометра, производящего непрерывную регистрацию изменения потоков выдыхаемого и вдыхаемого воздуха. Спирометр включает датчик, воспринимающий поток воздуха, и электронное устройство, преобразующее показания с датчика в цифровой формат и производящее требуемые вычисления. Целью спирометрии служит качественная оценка внешнего дыхания на основании ряда количественных (объемно-скоростных) показателей. Дыхательная система образована тремя взаимосвязанными компонентами – воздухоносными путями, легочной паренхимой и грудной клеткой, выполняющей насосную функцию. Отклонение в любом из звеньев может приводить к измеримым отклонениям функции дыхания. Спирометрия позволяет неинвазивно оценить каждый из этих компонентов.

Показатели спирометрии имеют индивидуальные колебания и зависят от антропометрических данных (веса, роста, сложения), возраста, состояния дыхательного аппарата пациента, тренированности дыхательной мускулатуры, расположения диафрагмы, общего здоровья и самочувствия. Различают простую спирометрию и спирометрию с пробами.

Показания и противопоказания

Спирометрия может назначаться по широкому кругу показаний в пульмонологии, аллергологии, кардиологии. Исследование необходимо для определения характера и тяжести нарушений дыхания при заболеваниях легких, контроля за их прогрессированием и лечением. С помощью спирометрии дифференцируются расстройства дыхания рестриктовного и обструктивного типа. Рестриктивные нарушения связаны с изменениями легочной паренхимы, ограничивающими растяжимость легких при нормально проходимых воздухоносных путях (в случае фиброза, пневмосклероза, плеврита, кифосколиоза и т. д.). Расстройства обструктивного типа обусловлены увеличенным сопротивлением воздухоносных путей (при бронхиальной астме, бронхоэктазах, обструктвном бронхите) с сохранением нормального функционирования легочной паренхимы. Спирометрия помогает определить тип нарушения дыхания и назначить соответствующее лечение.

Регулярная динамическая спирометрия требуется пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Этому контингенту рекомендуется проведение спирометрии дважды в год, а также систематический самостоятельный контроль показателей дыхания с помощью пикфлоуметрии. Методика используется для подбора и оценки терапевтического эффекта от использования бронхолитиков у пациентов с бронхиальной астмой. Проведение спирометрии необходимо курильщикам старше 40 лет, пациентам с хроническим кашлем, одышкой, аллергическим и вазомоторным ринитом, сердечной недостаточностью, людям, работающим с профессиональными вредностями (пылью, краской).

В хирургии исследование назначается пациентам перед плановыми операциями (лапаротомией, торакотомией). Спирометрия является одним из тестов, требующихся для установления степени работоспособности, профессиональной пригодности человека, выносливости спортсменов. Проведение спирометрии исключается при свежем инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, инсульте; кровохарканьи, туберкулезе, пневмотораксе, недавно перенесенных полостных вмешательствах (на животе, грудной клетке), офтальмологических операциях.

Методика проведения

Показатели спирометрии регистрируются при стабильном состоянии пациента с утра натощак. За сутки до спирометрии желательно отменить прием бронхорасширяющих препаратов. Для расчета и сравнения с нормой показателей спирометрии записываются пол, возраст, вес и рост пациента. Исследование выполняется в положении сидя. Пациенту вводят в рот загубник, подсоединенный к дыхательной трубке спирометра, надевают на нос зажим, исключающий носовое дыхание во время спирометрии. По команде специалиста проводится ряд дыхательных тестов, которые могут повторяться несколько раз для получения среднего значения показателей.

При спирометрии производится измерение и расчет следующих основных характеристик:

• Дыхательного объема (ДО) – количества вдыхаемого воздуха в покое за один вдох (в норме 500-800 мл).
• Жизненной емкости легких (ЖЁЛ) – предельного объема воздуха, выдыхаемого из легких после максимального вдоха.
• Форсированной жизненной емкости (ФЖЁЛ) – объемного показателя, аналогичного ЖЁЛ при дыхании с предельной скоростью и силой.
• Объема форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВ1) – части ФЖЁЛ, выдыхаемой за 1 сек., выраженную в процентах от ЖЁЛ (в норме ОФВ1 составляет 75% ЖЁЛ).
• Индекса Тиффно – отношение ОФВ1 к ФЖЁЛ (норма ≥70%).
• Функциональной остаточной емкости (ФОЁ) – количества воздуха, остающегося в легких после обычного выдоха в покое.
• Остаточного объема легких (ООЛ) – количества воздуха, остающегося в легких после максимально произведенного выдоха.
• Общей емкости легких (ОЁЛ) – суммы ЖЁЛ и ООЛ.
• Пиковой объемной скорости (ПОС) — максимального потока, достигаемого при выдохе.
• Минутного объема дыхания (МОД).
• Максимальной вентиляции легких (МВЛ).

Иногда в процессе спирометрии проводятся пробы с бронходилататорами или нагрузкой для оценки реакции воздухоносных путей. При трактовке результатов спирометрии ориентируются на среднестатистические показатели здорового человека соответствующих половозрастных и антропометрических характеристик. Снижение большей части значений спирометрии на 20% и более от нормы расценивается как нарушение функции легких.

Спирометрия с пробами

Данная диагностическая процедура – методика функционального исследования легких с дополнительными лекарственными провокационными или бронходилатационными тестами либо физической нагрузкой. Спирометрия с пробами проводится для выяснения механизмов бронхоспазма и возможности их медикаментозного купирования. Для проведения спирометрии с пробами используются ингаляционные бронхоконстрикторы (метахолин), бронходилататоры (сальбутамол, тербуталин, ипратропиум бромид), велоэрго­метрическая нагрузка с последующей оценкой динамики исходных показателей. Спирометрия с пробами проводится при обязательном участии врача для своевременного купирования внезапных осложнений.

Погрешности исследования

Неточность результатов спирометрии может быть связана с нарушением техники исследования или состоянием прибора. Ошибки пациента при спирометрии могут вызываться неадекватным или неполным вдохом, дополнительными выдохами, сделанными в процессе маневра; неплотным прижатием губ к мундштуку; ранним прекращением выдоха; выдохом через нос. В ходе спирометрии у пациента может возникнуть кашель или бронхоспазм, требующие прекращения исследования. Для обеспечения точности спирометрии необходимо содержать спирометр в исправности, чистоте, пользоваться рекомендациями изготовителя прибора.

Стоимость спирометрии в Москве

Диагностическая процедура относится к категории широко распространенных исследований в пульмонологии, проводится во многих специализированных и многопрофильных медицинских учреждениях столицы. В государственных клиниках цена спирометрии в Москве обычно ниже, чем в частных центрах, однако период ожидания при обращении в такие клиники может увеличиваться. Другим важным фактором, влияющим на стоимость исследования, является вид спирометрии (простая или с пробами). При проведении проб цена процедуры повышается, что связано с необходимостью использования лекарственных препаратов и обязательным участием врача.

Спирометрией называют вентиляционный тест, который проводят для диагностики состояния дыхательной системы. Спирометрия дает возможность измерить объем дыхательной системы, объемную скорость воздушного потока и их соотношение, жизненную емкость легких, емкость выхода и входа, максимальную вентиляцию.

Спирометрия дает возможность выявить заболевания легких и сердечнососудистые патологии, оценить их тяжесть, эффективность лечения. Кроме этого тест помогает научиться правильно дышать.

Считается, что проходить ежегодно спирометрию необходимо курильщикам: обследование поможет выявить легочную дисфункцию на ранней стадии, провести дифференциальную диагностику бронхиальной астмы, обструктивных хронических заболеваний легких, саркоидоза.

Противопоказаний у этого метода диагностики нет, в том числе и ограничений по возрасту: проводят спирометрию у детей и у взрослых.

Порядок проведения обследования при спирометрии

Спирометрия проводится с помощью специального устройства для непрерывной графической записи изменения объемов выдыхаемого и вдыхаемого воздуха – спирографа. На прибор для каждого пациента надевают новый одноразовый мундштук.

Испытуемого просят сделать очень глубокий вдох, задержать дыхание, прижаться ртом как можно плотнее к мундштуку (с этого момента начинает вестись запись на приборе) и равномерно и спокойно выдохнуть весь набранный воздух. У пациентов, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких, это может занять около 15 секунд. После спокойного выдоха пациенту нужно сделать то же самое, но приложить максимальное усилие.

Подобную процедуру пациент повторяет еще два раза, и полученные три группы показателей использует врач для расшифровки спирометрии.

Показатели спирометрии

Большинство показателей спирометрии выражаются в процентах от средних значений физиологических величин. Норма колеблется в пределах 80-120%. В расшифровке спирометрии можно встретить такие показатели:

• дыхательный объем – объем воздуха, поступающего за один вдох в легкие при спокойном выдохе. Норма – 500-800мл;
• ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких – объем легких, который выходит при выдохе. Этот показатель существенно понижается при рестриктивных заболеваниях легких;
• ФЖЕЛ1- форсированная жизненная ёмкость легких. Этот показатель спирометрии аналогичен предыдущему, но выдох пациенту нужно произвести на максимально возможной скорости и с максимально возможным усилием.
• ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду. Количество воздуха, которое выходит из легких в первую секунду выдоха, с максимальным усилием. Эти данные спирометрии у детей и взрослых отражают состояние больших дыхательных путей, выражаются в процентном соотношении от жизненной емкости легких. Норма форсированного выдоха – 75%.
• Индекс Тиффно. Процентное соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. Его норма – 70% и больше.
• Средняя объемная скорость. Измеряется в процентах – 25-75%. Показывает, в каком состоянии находятся мелкие дыхательные пути. Объемная скорость полезна для выявления ранних обструктивных нарушений.
• Пик объемной скорости на выдохе. Максимальная скорость, которую человек может показать при усиленном выдохе.
• Проходимость дыхательных путей. Зависит от усилия мышц, отображает, в каком состоянии находятся дыхательные пути на уровне крупных бронхов, трахеи.

Так как все эти показатели берутся у пациента три раза, при расшифровке спирометрии врач берет для анализа наилучший результат и сравнивает его с показателями нормы для соответствующей группы людей: во внимание берется рост, пол, возраст пациента.

Анализ спирометрия – это исследование функции дыхания, при котором специалисты определяют его объем и скорость. Такое исследование необходимо для диагностики заболеваний, так или иначе связанных с нарушением функции дыхательных органов, или же недостаточным кислородным обменом в организме.

Виды спирометрии

Сегодня выделяют 4 вида спирометрических проб:

функциональные пробы, при которых используют специальные лекарства – бронходилаторы, снимающие бронхоспазм.

проба спокойного дыхания;

проба форсированного выдоха;

проба максимальной вентиляции легких.

Для пробы используют специальный прибор – спирометр, который позволяет измерить объем воздуха, который поступает из легких. Он применяется для комплексной оценки состояния дыхательной системы, что является необходимым этапом для определения и лечения некоторых заболеваний.

Противопоказания и цели спирометрии легких

Этот метод обследования не имеет ограничений по возрастным параметрам и не имеет противопоказаний.

Считается, что спирометрию должны проводить все курильщики, как минимум, раз в год, чтобы контролировать состояние дыхательной системы и при необходимости вовремя обнаружить нарушение.

С помощью спирометрии можно обнаружить болезни легких, сердечнососудистые нарушения, а также научиться правильной технике дыхания.

Этот метод позволяет обнаружить бронхиальную астму, обструктивные заболевания легких, а также саркоидоз.

Проведение спирометрии

Для проведения процедуры используют спирометр, который графически записывает объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Чтобы сохранить стерильность процедуры, на прибор выделяется в каждом случае одноразовый мундштук.

Сначала пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, после чего нужно плотно прижаться к мундштуку, а затем ровно и спокойно выдохнуть набранный воздух. При хронических болезнях легких эта процедура может занимать 15 секунд. После того, как выдох завершен, пациента просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и с усилием резко выдохнуть воздух.

В первом случае измеряется спокойное дыхание, а во втором – сила выдоха.

Для точности данных эту процедуру проводят три раза и выводят усредненный показатель.

Расшифровка спирометрии

Спирометрия имеет несколько показателей:

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

ФЖЕЛ – при форсированном выдохе вычисляется разница между объемами воздуха в легких в начале и конце выдоха;

ОФВ1 – объем выдоха в первую секунду;

ПОС – скорость выдоха;

МОС – скорость движения воздуха во время выдоха.

Нормы спирометрии

Для параметра ЖЕЛ определяются следующие показатели, которые выводятся в процентном соотношении:

норма – более 90%;

условная норма – 85-90%;

умеренные отклонения – 70-84%;

значительные отклонения – 50-69%;

резкие отклонения – менее 50%.

Для параметра ОФВ1 определяются следующие показатели, выводимые в процентном соотношении:

норма – более 85%;

условная норма – 75-85%;

умеренные отклонения – 55-74%;

значительные отклонения – 35-54%;

резкие отклонения – менее 35%.

Эти границы нормы были выведены Л. Шиком и Н. Канаевым в 1980 году.

Анализ результатов спирометрии

ФЖЕЛ<80% ФЖЕЛ>80%

ОФВ1/ФЖЕЛ<70% СМЕШАННЫЙ ОБСТРУКЦИЯ

ОФВ1/ФЖЕЛ>70% ПОДОЗРЕНИЕ НА НОРМА

РЕСТРИКЦИЮ

Степень тяжести обструктивных нарушений

(по величине ОФВ1 при ОФВ1/ФЖЕЛ<70%).

>80% - незначительная

<80% - 60% - легкой степени

59-40% - умеренная

39-30% - резкая

<30% - крайне резкая

Степень тяжести рестриктивных нарушений

(по величине ОФВ1 при ОФВ1/ФЖЕЛ >70%).

<80% - 60% - легкой степени

59 - 50% - умеренная

49 - 35% - резкая

<35% - крайне резкая

Для чего нужна Спирометрия и проведение спирографии?

позволяет точно поставит диагноз при бронхообструктивных болезнях легких: бронхиальной астме, ХОБЛ, острых и хронических бронхитах с бронхиальной обструкцией, бронхиолитом.

заподозрить рестриктивные болезни легких.

Спирометрия часто необходима для анестезиологов, перед плановой операцией под общим наркозом

Спирометрия проводится, как детям, так и взрослым пациентам. Детям она проводиться при условии выполнения ребенком команд врача проводящего исследование.

Как проводится спирометрия?

При проведении спирометрии в нашем медицинском центре

врач пульмонолог попросит вас сделать три попытки максимального вдоха и выдоха в специальный прибор (спирограф), через одноразовый мундштук-трубку.

все полученные результаты запоминаются и обрабатываются прибором.

получив результат, доктор сразу дает письменное заключение.

специально для детей мы используем, при проведении ФВД, анимационную программу, встроенную в компьютер. Ребенку проще и веселее пройти скучное, но необходимое, посещение врача.

Спирометрия с бронхорасширяющим препаратом (бронхолитиком)

Это проведение вышеописанной спирометрии после вдыхания, определенным маневром, препарата бронхолитика (вентолин, сальбутамол, беродуал). По всем правилам ее необходимо проводить обязательно, так как можно пропустить скрытый бронхоспазм. К тому же тест позволяет определить смогут ли Вам помогать бронхорасширяющие средства, и какие именно.

Общая продолжительность полной спирометрии с бронхолитиком занимает 20 минут.

Провокационный тест с метахолином

Это исследование ФВД с вдыханием препарата метахолина. Этот вид спирометрии позволяет выявить гиперреактивность, готовность к бронхоспазму у пациентов со спорным диагнозом бронхиальной астмы, «кашлевом» варианте бронхиальной астмы и астмы физического усилия. Другими словами позволяет любую бронхиальную астму обнаружить. При этих состояниях обычная спирометрия в норме, тест с бронхолитиком отрицательный. И только проведение экспертного теста с метахолином может правильно поставить диагноз - есть астма или нет.

Бодиплетизмография

Этот функциональный тест очень схож с обычной спирометрией. Но он более информативен, так как позволяет наряду со скоростными показателями оценить все объемы легких. Например, только при бодиплетизмографии можно обнаружить «воздушные ловушки» характерные для эмфиземы. Только при использовании этого метода можно уверенно диагностировать ХОБЛ.

Более сложная программа и датчики обрабатывают полученную информацию.

Бодиплетизмография так же проводиться с бронхолитиком.

Как проводится бодиплетизмография?

Методика абсолютна безболезненна. Во время исследования Вас размещают сидя, в специальной кабине. Вы, выполняя команды врача, будете совершать маневр вдох-выдох. Результат получаете сразу.

Длительность этого исследования с бронхолитиком занимает 45 минут, без него 30 минут.

Исследование диффузионной способности легких

Диффузия кислорода в кровь и СО2 из организма – важнейший феномен, который обеспечивают легкие. Диффузионный тест оценивает эту функцию легких. Мы проводим диффузионный тест совместно с бодиплетизмографией. Таким образом, достигается максимум информации о состоянии Ваших легких. Снижение диффузии очень серьезный признак болезни Ваших легких.

Обычно диффузия снижена при тяжелом течении ХОБЛ, интерстициальных болезнях легких, эмфиземе легких, бронхиолите.

Правила подготовки к исследованию ФВД: спирометрии, бодиплетизмографии

болях в области сердца, стенокардии

после операций на глазах, грудной клетке или брюшной полости

перенесенном недавно пнемотораксе

при индивидуальной чувствительности к лекарствам

Несколько советов:

не принимайте бронхорасширяющие средства (срок не использования обсудите с вашим пульмонологом)

не наедайтесь - полный желудок будет мешать делать правильные маневры

не курите и не занимайтесь спортом, хотя бы за 6-8 часов до исследования

Бронхоспирометрия

Среди спирометрических исследований особое место занимает бронхоспирометрия - определение внешнего дыхания каждого легкого в отдельности.

Разделение дыхательного воздуха легких достигается введением в трахею и левый главный бронх больного двуствольного бронхоскопа. Левый ствол бронхоскопа на 6 см длиннее правого. В углублении между стволами проходит тонкая металлическая трубка-воздуховод, которая открывается небольшими отверстиями на расстоянии 3 см от дистального конца каждого из стволов бронхоскопа. Над этими отверстиями воздуховода фиксируются резиновые манжетки. При вдувании воздуха через проксимальный конец воздуховода резиновые манжетки раздуваются, закрывая при соответственном положении бронхоскопа в трахеобронхиальном дереве просвет между стенкой бронхоскопа, трахеей и бронхом.

Бронхоскоп во время спирометрии должен быть расположен в трахеобронхиальном дереве больного в следующем положении: дистальное отверстие короткой трубки находится над бифуркацией, открываясь в трахею, а дистальный конец левого ствола находится в левом бронхе на расстоянии 5-6 см от бифуркации. При таком положении бронхоскопа и раздутых манжетках дыхательный воздух из левого легкого поступает по длинному стволу, а из правого легкого - по короткому стволу бронхоскопа. Тщательная анестезия верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является залогом успешного проведения исследования.

Запись показателей внешнего дыхания каждого легкого в отдельности производится аппаратом Книппинга.

Из полученных во время спирометрии записей вычисляются следующие показатели для каждого легкого в отдельности: дыхательный воздух и частота дыхания, минутный объем, поглощение кислорода в минуту, коэффициент использования, жизненная емкость и ее компоненты. Сумма двух одноименных показателей принимается за 100%.

При спирометрии людей со здоровыми легкими оказывается, что на правое легкое падает в среднем 55% общей дыхательной функции легких, а на левое - 45%. Допустимые колебания от средней границы нормы не должны превышать ±3-5%.

Основным показателем дыхательной функции легкого является поглощение кислорода. Этот показатель связан с другим показателем - минутным объемом, характеризующим вентиляторную функцию легкого.

При операциях на грудной клетке бронхоспирометрия проводится эластичной двухканальной трубкой типа Карленса. На время записи дыхания поворотом трехходового крана дыхание больного переводят из системы наркозного аппарата в спирометры, раздельно для каждого легкого.

Такое переключение, занимающее 5-6 минут, не влияет на течение наркоза.

Спирометрия во время операции удаления доли или долей легкого, а также при удалении сегмента легкого, ориентирует в отношении дыхания остающихся частей легкого. В конце операции после закрытия плевральной полости можно, произведя запись дыхания, определить степень нарушения вентиляции и при необходимости устранить причины, вызывающие эти нарушения.

В поздние сроки после операции (месяц и более) определяется спирографическим методом степень восстановления дыхательной функции оперированного легкого.

Многочисленные исследования определили, что физикальные данные и рентгенологическая картина не всегда полностью определяют степень изменений функции легких. Регистрация спирометрии – спирография показателей, является в этом отношении наиболее совершенным исследованием.

ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ
Все спирометры должны удовлетворять минимальным техническим требованиям, которые достаточны для повседневной клинической практики. Соблюдение этих требований необходимо для точности измерений и минимизации вариабельности результатов. В отдельных ситуациях, например, в некоторых клинических исследованиях, объем технических требований может быть увеличен.
Спирометр должен позволить оценивать объем воздуха в течение ≥15 сек и измерять объемы не менее 8 л с точностью как минимум ± 3%, или ± 0,05 л, а воздушные потоки - от нуля до 14 л/с . Для оптимального контроля за качеством измерений спирометр должен оснащаться дисплеем, на котором отражается кривая поток-объем или объем-время, для визуальной оценки каждого выполненного маневра перед началом следующего. Для оценки воспроизводимости повторных маневров в течение одного исследования желательно, чтобы все кривые в данном исследовании накладывались на дисплее друг на друга.

Калибровка спирометра
Все спирометрические параметры измеряют при условиях окружающей среды ATPS-условиях измерения (ambient temperature pressure saturated = лабораторные условия): температура (Т атм.) и давление (Р атм.) окружающей среды, при полном насыщении водяным паром (Р Н2О = давление насыщенного пара при T атм.). Далее необходимо преобразовать полученные данные в условия измерения BTPS (body temperature pressure saturated = условия организма): температура тела (37 °С = 310 K), окружающее давление (P атм.) и полное насыщение водяным паром (Р Н2О = 6,3 кПа) . При калибровке спирометра должны вноситься соответствующие поправки.
Как правило, все спирометры рассчитаны на работу при температуре окружающего воздуха не менее 17 °С и при снижении температуры ниже этого значения могут искажать результаты измерений. Если спирометр рассчитан на работу при более низких температурах, это должно быть указано в инструкции от производителя .

Перед началом работы необходимо калибровать спирометр (табл. 1); это неотъемлемая часть международных требований качественной лабораторной практики.
Калибровка - процедура, во время которой устанавливается взаимосвязь между параметрами потоков и объемов, рассчитанными сенсором, и реальными величинами. Помимо этого, существует процедура проверки калибровки, во время которой исследователь удостоверяется, что спирометр по-прежнему находится в пределах калибровки (±3% от параметров калибровки) . Если спирометр не соответствует параметрам калибровки, выполняют новую калибровку.

Проверка калибровки проводится ежедневно или чаще, если это оговорено в инструкции от производителя.
Объем шприца, используемого для калибровки объема, должен составлять 3 литра и иметь точность ±15 мл, или ±0,5% от всего диапазона измерений . Калибровка самого шприца проводится с периодичностью, указанной в инструкции от производителя. Кроме того, время от времени (например, ежемесячно) шприцы следует проверять на утечку воздуха; для этого надо попытаться опорожнить шприц при закрытом выходном отверстии. Внеплановые калибровки шприца должны проводиться при его повреждении.

Калибровочный шприц должен храниться в помещении с той же температурой и влажностью воздуха, что и в помещении, где проводится спирометрия. Лучше всего хранить калибровочный шприц рядом со спирометром, но вне доступа прямых солнечных лучей и вдали от источников тепла.
Калибровка объема должна выполняться не реже чем 1 раз в день однократным введением в спирометр 3 л воздуха из калибровочного шприца . Благодаря ежедневной калибровке можно выявить нарушение точности измерений в пределах одного дня. В особых ситуациях (при скрининге больших популяций, быстром изменении температуры воздуха и т.д.) требуются более частые калибровки.

Спирометры, измеряющие поток и объем, должны ежедневно проверяться на предмет утечки воздуха. Обнаружить утечку можно, создавая постоянное положительное давление ≥3 см вод.ст. (0,3 кПа) на выходе спирометра (желательно с учетом загубника). При наличии утечки объем через 1 мин снизится более чем на 30 мл через 1 мин .

Спирометры, измеряющие объем, не реже 1 раза в 3 мес следует калибровать пошагово на протяжении всего измеряемого диапазона с помощью калибровочного шприца или другого эквивалентного стандартного объема. Измеренный объем должен отличаться от должного не более чем на ±3,5%, или на 65 мл .

Спирометры, измеряющие поток, должны калиброваться ежедневно с помощью 3-литрового шприца, который опорожняют как минимум трижды с тем, чтобы получить несколько потоков между 0,5 и 12 л/с. Объем воздуха при каждом потоке должен соответствовать требованиям точности на ±3,5% .

Таблица 1. Варианты и периодичность калибровки спирометра .

Параметр	Минимальная периодичность	Действие
Объем	Ежедневно	Калибровка 3-литровым калибровочным шприцем
Утечка воздуха	Ежедневно	Постоянное давление 3 см вод.ст (0,3 кПа) в течение 1 мин
Линейность	Еженедельно	Тестирование как минимум при трех разных диапазонах потока
Время	1 раз в 3 мес	Проверка механического счетчика времени с помощью секундомера
Программное обеспечение	Обновление версии	Регистрация данных инсталляции и выполнение теста у «известного» пациента

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Объем легких можно измерить двумя способами. В первом случае непосредственно измеряется объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и время. Строится график зависимости объема легких от времени - кривая объем-время (спирограмма) (рис.1, А). В другом случае измеряется поток и время, а объем рассчитывают, умножая поток на время. Строится график зависимости объемной скорости потока от объема легких - кривая поток-объем (рис.1, Б). Таким образом, обе кривые отражают одинаковые параметры: интегральное выражение скорости воздушного потока дает объем, который, в свою очередь, можно представить как функцию времени. И наоборот, объем выдыхаемого воздуха можно дифференцировать относительно времени, чтобы определить скорость потока. Представление результатов спирометрии в виде кривой поток-объем является наиболее простым для интерпретации и наиболее информативным.
Спирометрическое исследование можно проводить при спокойном и при форсированном дыхании.

При спокойном дыхании необходимо оценить паттерн дыхания, определить жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и ее составляющие: резервный объем выдоха (РОвыд) и емкость вдоха (Евд). ЖЕЛ - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть или выдохнуть - является основным показателем, получаемым при спирометрии на фоне спокойного дыхания. Измерение ЖЕЛ может быть проведено одним из нижеследующих способов :
1. ЖЕЛ вдоха (ЖЕЛвд): измерение производится пациенту в расслабленном состоянии без излишней спешки, но в то же время проводящему исследование не следует умышленно сдерживать пациента. После полного выдоха делается максимально глубокий вдох.
2. ЖЕЛ выдоха (ЖЕЛвыд): измерение производится в аналогичной манере из состояния максимально глубокого вдоха до полного выдоха.
3. Двустадийная ЖЕЛ: ЖЕЛ определяется в два этапа как сумма емкости вдоха и резервного объема выдоха.
Для определения жизненной емкости легких рекомендуется измерять ЖЕЛвд; если же это невозможно, то в качестве альтернативы может быть использован показатель ЖЕЛвыд. Двустадийная ЖЕЛ не рекомендуется для рутинного использования; однако ее определение иногда может быть полезным при обследовании больных с тяжелой одышкой.

С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и показатели объемной скорости воздушного потока.

Измерение ФЖЕЛ может быть проведено различными способами (максимальный вдох делается после спокойного или после полного выдоха, перед форсированным выдохом делается или нет пауза). Но предшествующий маневру ФЖЕЛ вдох оказывает существенное влияние на экспираторные скоростные показатели, поэтому для получения максимальных результатов исследования мы рекомендуем после спокойного выдоха делать максимально глубокий вдох и сразу же после этого без паузы выдохнуть весь воздух с максимальным усилием. Пауза на высоте вдоха может вызвать «стрессовое расслабление» со снижением эластической тяги и увеличением растяжимости дыхательных путей, что ведет к уменьшению скорости выдоха .

Маневр ФЖЕЛ можно разделить на 3 этапа: максимальный вдох, форсированный выдох и продолжение выдоха до конца исследования . Рекомендуется, чтобы исследователь сначала продемонстрировал пациенту правильное выполнение маневра.

Все исследования легочной функции выполняются с носовым зажимом либо зажатием ноздрей пальцами, загубник спирометра следует плотно обхватить губами и зубами. После максимально глубокого вдоха (от уровня функциональной остаточной емкости) пациент должен сделать мощный выдох с максимальным усилием, продолжая его до полного опорожнения легких. Во время маневра рекомендуется словами и жестами поощрять пациента делать максимально мощный выдох и продолжать его максимально долго. В то же время следует внимательно наблюдать за пациентом во избежание нежелательных явлений, связанных с резким и глубоким выдохом (например, синкопальных состояний). Одновременно необходимо следить за графическим отражением результатов теста на дисплее спирометра, что позволяет визуально оценить качественность маневра. Если пациент жалуется на головокружение или другое ухудшение самочувствия, следует сделать паузу до исчезновения нежелательных явлений или прекратить исследование. Уменьшение усилия при форсированном выдохе приводит к завышению спирометрических показателей и неправильной интерпретации результатов исследования .

Подготовка к спирометрии
Перед началом исследования рекомендуется:
1) проверить калибровку спирометра;
2) задать пациенту вопросы о недавнем курении перед исследованием, имеющихся заболеваниях, использовании лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результаты;
3) измерить рост и вес пациента;
4) внести данные о пациенте в спирометр;
5) правильно усадить пациента перед спирометром: пациент должен сидеть с прямой спиной и слегка приподнятой головой. Спирометрию рекомендуется выполнять в положении пациента сидя в кресле с подлокотниками, но без колесиков. Если особые обстоятельства требуют проведения исследования в положении пациента стоя или каком-либо другом, это должно отражаться в протоколе исследования.
6) объяснить и показать пациенту, как правильно выполнить дыхательный маневр;
7) при наличии у пациента съемных зубных протезов не рекомендуется снимать их перед исследованием, чтобы не нарушать геометрию ротовой полости. Однако иногда плохо установленные протезы не позволяют пациенту герметично обхватывать загубник и становятся причиной утечки воздуха; в этой ситуации рекомендуется повторить дыхательный маневр после снятия протезов .
Курение пациента должно быть исключено как минимум за 1 час, употребление алкоголя - за 4 ч до исследования, значительные физические нагрузки - за 30 мин до исследования. Одежда пациента не должна стягивать грудную клетку и живот. В течение 2 ч перед исследованием не рекомендуется обильный прием пищи .

Критерии качества спирометрии
Начало исследования. Начало теста (нулевая точка, от которой начинается измерение всех временнЫх параметров спирометрии) определяется методом обратной экстраполяции. Согласно этому методу, нулевая точка - это точка пересечения касательной линии к кривой объем-время до горизонтальной оси (рис. 2). Объем экстраполяции не должен превышать 5% от ФЖЕЛ, или 0,150 л . Увеличение объема экстраполяции происходит при медленном начале маневра форсированного выдоха.

Завершение исследования. Для оценки достаточного экспираторного усилия пациента и определения момента завершения теста рекомендуется использовать 2 критерия:
1) пациент не может продолжать выдох. Несмотря на активную словесную стимуляцию продолжать выдох как можно дольше пациент может прекратить дыхательный маневр в любой момент, особенно при появлении дискомфортных ощущений.
2) объем на кривой объем-время перестает меняться (<0,025 л за ≥1 сек) (кривая достигает плато), при этом длительность выдоха у детй от 5 до 10 лет не менее 3 сек, а у детей старше 10 лет и у взрослых не менее 6 сек. У пожилых пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией для достижения плато нередко требуется больше 6 сек, однако даже в этой ситуации не рекомендуется продолжать выдох больше 15 сек. С другой стороны, плато может быть достигнуто слишком рано даже при продолжительности форсированного выдоха более 6 сек, если пациент перекрывает дыхательные пути надгортанником .
При несоблюдении критериев завершения теста полученные результаты не могут расцениваться как приемлемые. В то же время раннее завершение теста не является поводом для полного исключения результатов данного маневра из анализа; показатель ОФВ 1 , полученный в маневре с ранним завершением выдоха, вполне приемлем.

Кашель не должен прерывать дыхательный маневр. Кашель в первую секунду форсированного выдоха влияет на величину объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1).

Утечка воздухи из ротовой полости. При неплотном прилегании губ к загубнику возникает утечка воздуха из ротовой полости, что приводит к занижению спирометрических показателей. Некоторым пациентам со слабостью мышц, перенесшим мозговой инсульт или просто пожилого возраста трудно поддерживать герметичный обхват загубника губами в течение всего исследования; в таких ситуациях рекомендуется, чтобы пациент дополнительно фиксировал губы вокруг загубника пальцами рук. Иногда причиной утечки могут быть съемные зубные протезы; в этом случае рекомендуется проводить исследование со снятыми протезами.

Обструкция загубника языком возникает, если язык попадает перед загубником.
Для получения воспроизводимых результатов необходимо получить не менее трех технически удовлетворительных маневра, соответствующих перечисленным критериям приемлемости (рис. 3).

Воспроизводимость дыхательных маневров. Помимо технической приемлемости каждого маневра, необходимо оценить степень вариабельности между ними (воспроизводимость). Критерии воспроизводимости включают :
- разница между двумя наибольшими ФЖЕЛ ≤150 мл;
- разница между двумя наибольшими ОФВ 1 ≤150 мл;
Если абсолютные значения ФЖЕЛ не превышают 1 л, допустимая разница между маневрами должна составлять не более 100 мл.
Если разница между выполненными технически приемлемыми маневрами не соответствует этим критериям, рекомендуется провести дополнительные маневры, однако нежелательно выполнять за одно исследование более 8 маневров. Иногда между маневрами пациенту следует дать отдохнуть в течение нескольких минут.

Показатели спирометрии
С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и показатели объемной скорости воздушного потока (ОФВ 1 , отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ, максимальную усредненную объемная скорость - СОС 25-75 , максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, ПОСвыд) .

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)

ФЖЕЛ - максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ФЖЕЛ снижается при многих видах патологии, а повышается только в одном случае - при акромегалии. При этом заболевании все остальные легочные параметры остаются нормальными.
Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при которых уменьшается растяжимость легочной ткани (фиброз, застойная сердечная недостаточность). При обструктивных легочных заболеваниях ФЖЕЛ также снижается за счет замедления опорожнения легких.
2. Патология плевры и плевральных полостей (утолщение плевры, плевральный выпот, опухоли плевры с распространением на легочную ткань).
3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться в полной мере, если движения грудной стенки (в том числе брюшного компонента) ограничены.
4. Нарушение нормальной работы дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшной стенки, которые обеспечивают расправление и опустошение легких.
Таким образом, нетрудно установить причину снижения ФЖЕЛ в каждом конкретном случае.
Следует помнить, что ФЖЕЛ - это максимальная форсированная экспираторная жизненная емкость легких, у больных с обструктивными заболеваниями легких ФЖЕЛ может быть существенно меньше, чем ЖЕЛ, измеренная при спокойном дыхании.
При тяжелых обструктивных заболеваниях легких время выдоха может превышать 15-20 секунд, а экспираторный поток в конце маневра может быть настолько мал, что спирометр с трудом воспринимает его. Выполнение длительного форсированного выдоха может быть затруднительным и вызывать неприятные ощущения у пациента. Во избежание этих явлений вместо ФЖЕЛ в последнее время используют показатель ОФВ 6 - объем воздуха, выдыхаемого за 6 секунд. У здоровых лиц ОФВ 6 ненамного меньше ФЖЕЛ. Кроме того, ОФВ 6 лучше воспроизводим, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ 1 /ОФВ 6 отражает степень ограничения воздушного экспираторного потока и позволяет прогнозировать снижение ОФВ 1 у курильщиков. В отличие от маневра ФЖЕЛ, более короткий маневр ОФВ 6 , не требующий достижения плато на кривой объем-время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования и уменьшает утомляемость как пациента, так и медицинского персонала. Вместе с тем должные величины ОФВ 6 не вполне разработаны, поэтому пока рекомендуется по-прежнему оперировать традиционным ФЖЕЛ.

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1)

Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ - ОФВ 1 . Он относительно независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ 1 - наиболее воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.
При снижении скорости воздушного потока, например, при эмфиземе, ХОБЛ, бронхиальной астме, муковисцидозе, ОФВ 1 снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При рестриктивных нарушениях (ограничении расправления легких), например при легочном фиброзе, ОФВ 1 также снижается. Возникает вопрос: как различить, что явилось причиной снижения ОФВ 1 - рестрикция или обструкция? Для ответа на этот вопрос необходимо вычислить соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ.

Соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Важным спирометрическим показателем является отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ 1 /ЖЕЛ вд, где ЖЕЛ вд - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75-85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ у них, как правило, выше - около 90%. При обструктивных нарушениях отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ 1 снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило, в меньшей степени. При легочной рестрикции без обструктивных изменений ОФВ 1 и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения оценивают соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ.

Другие показатели максимального экспираторного потока

СОС 25-75 - средняя объемная скорость в средней части форсированного экспираторного маневра между 25% и 75% ФЖЕЛ. Этот показатель можно измерить непосредственно по спирограмме либо рассчитать по кривой поток-объем. Некоторые исследователи считают, что СОС 25-75 более чувствителен, чем ОФВ 1 , при диагностике ранних стадий бронхиальной обструкции , однако он имеет более широкий диапазон нормальных значений.
Максимальные объемные скорости экспираторного потока (МОС 25 , МОС 50 и МОС 75) на разных уровнях ФЖЕЛ (25%, 50% и 75%, соответственно) (см. рис. 1, В) не обладают высокой воспроизводимостью, подвержены инструментальной ошибке и зависят от приложенного экспираторного усилия, поэтому не играют существенной роли при определении типа и тяжести нарушений легочной вентиляции.
Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС выд), которая также называется максимальной экспираторной скоростью - показатель, который измеряется в течение короткого отрезка времени сразу после начала выдоха и выражается либо в л/мин, либо в л/сек. ПОС выд в большей степени, чем другие показатели, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен в начале выдоха приложить максимум усилия. Существуют недорогие портативные приборы (пикфлоуметры) для измерения ПОС выд в домашних условиях и самоконтроля пациентами своего состояния, что получило широкое распространение у больных с бронхиальной астмой.
Все эти показатели, как и ОФВ 1 , могут снижаться и у больных с рестриктивными нарушениями.

Максимальные инспираторные потоки

Современные спирометры измеряют не только экспираторные, но и инспираторные потоки, в первую очередь, максимальный инспираторный поток (или пиковая объемная скорость вдоха - ПОС вд). При этом испытуемый выполняет маневр ФЖЕЛ и затем делает максимально быстрый и полный вдох, который отражается спирометром в виде инспираторной кривой. Сочетание кривых вдоха и выдоха дает полную петлю поток-объем.
При повышенном сопротивлении дыхательных путей снижаются как экспираторные, так и инспираторные максимальные потоки. Однако в отличие от выдоха, при котором максимальные потоки ограничены, не существует механизмов, ограничивающих максимальные инспираторные потоки. Поэтому ПОС вд в большой степени зависит от приложенного усилия, а ее измерение не получило широкого распространения, за исключением выявления патологии верхних дыхательных путей.

Особенности спирометрии у детей
Спирометрия может выполнять у детей не моложе 5 лет . Большинство детей начиная с возраста 9 лет способны выполнить маневр форсированного выдоха, удовлетворяющий тем же критериям, которые применимы у взрослых пациентов , однако для детей до 9 дет необходимо соблюдать некоторые правила. Желательно, чтобы специалист, обследующий ребенка, имел опыт выполнения функциональных исследований у детей. В лаборатории, занимающейся обследованием маленьких детей, должна быть очень доброжелательная атмосфера, можно использовать игрушки, соответствующие возрасту маленьких пациентов. Перед началом исследования ребенку следует объяснить в доступной манере, что он должен делать. Хорошие результаты дает применение визуальной «обратной связи» (изображение свечей или других картинок на дисплее спирометра, меняющихся при выполнении ребенком форсированного выдоха). Даже если первые попытки были неудачными, продолжение исследования в большинстве случаев позволяет ребенку привыкнуть к обстановке и лучше выполнить дыхательный маневр. Не рекомендуется обследовать детей в лабораториях для взрослых пациентов, в которых обстановка не адаптирована к особенностям детей .

Во время тестирования исследователь должен внимательно наблюдать за ребенком для своевременного устранения утечки воздуха и контроля за правильностью выполнения дыхательного маневра. . Для оценки качества выполненного маневра, как и у взрослых, используют метод обратной экстраполяции. Если объем обратной экстраполяции превышает 80 мл, или 12,5 % ФЖЕЛ, этот маневр может быть сохранен для дальнейшего анализа при отсутствии других дефектов . Для детей младшего возраста преждевременным завершением маневра форсированного выдоха считается прекращение маневра на уровне более 10% от пиковой скорости выдоха. ФЖЕЛ и форсированные экспираторные потоки, полученные в таком маневре, не должны использоваться для анализа .

В идеале, при проведении спирометрии ребенку достаточно получить 2 приемлемых кривых поток-объем, в которых ФЖЕЛ и ОФВ 1 отличаются не более чем на 0,1 л, или 10% от максимальных значений. Но даже при получении единственной кривой, удовлетворяющей техническим требованиям, она может использоваться для анализа, однако в протоколе исследования должно быть отражено число технически удовлетворительных маневров и степень воспроизводимости результатов. Как и у взрослых, у детей для анализа выбирают кривую с максимальными значениями ФЖЕЛ и ОФВ 1 .
У детей моложе 6 лет не должны использоваться должные величины, применяемые у взрослых пациентов. В литературе предложены несколько различных уравнений для расчета должных величин у детей этого возраста .

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выбор результата для анализа
ФЖЕЛ и ОФВ 1 выбирают не менее чем из трех воспроизводимых технически приемлемых маневров. Результаты исследования анализируют по маневру с максимальными ФЖЕЛ и ОФВ 1 .

Должные величины
Существуют различные таблицы и формулы для расчета должных величин показателей спирометрии. В большинстве случаев исследования по разработке должных величин ограничиваются уравнениями расчета средних значений, которые получают при обследовании здоровых некурящих людей. Практика использования 80% от должных значений в качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений (НГН) ФЖЕЛ и ОФВ 1 приемлема у детей, но может приводить к существенным ошибкам при интерпретации функции легких у взрослых. Использование 70% в качестве нижней границы нормы для отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ приводит к значительному числу ложно-положительных результатов (гиподиагностике ХОБЛ) у мужчин в возрасте старше 40 лет и у женщин старше 50 лет и к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых лиц, никогда не куривших и не имеющих характерных клинических симптомов. Как известно, с возрастом соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ снижается, поэтому некоторые авторы для диагностики ХОБЛ у людей старше 70 лет рекомендуют использовать для ОФВ 1 /ФЖЕЛ 65% порог нормы.

Для скоростных показателей НГН составляет 60% от должных значений.
При выборе должных значений необходимо сравнить данные, получаемые с помощью выбранных уравнений должных значений, с собственными измерениями, проведенными на репрезентативной выборке здоровых лиц. Следует выбрать те уравнения должных значений, при которых у взрослых разница между измеренными и рассчитанными значениями является минимальной. У детей ориентируются на минимальную разницу логарифмов измеренных и рассчитанных значений. Чтобы быть уверенным, что выбранные должные значения приемлемы, необходимо обследовать достаточно большое число добровольцев (около 100). К сожалению, это трудновыполнимо для большинства лабораторий.

При использовании должных величин следует избегать экстраполяции за указанный диапазон роста и возраста. Если все же возраст или рост пациента выходят за границы популяции, для которой были разработаны должные значения, то в интерпретации необходимо указать, что была проведена экстраполяция.
Должные величины зависят от антропометрических параметров (в основном от роста), пола, возраста, расы. Чем выше человек, тем больше его легкие и протяженность дыхательных путей и, следовательно, максимальная экспираторная скорость. При вычислении нормальных значений для людей с кифосколиозом вместо роста в формулу следует поставить размах рук. У женщин объем легких меньше, чем у мужчин такого же роста. С возрастом эластичность легочной ткани снижается, в результате происходит снижение объема и скорости выдоха. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Например, легочные заболевания могут возникать у людей с исходными показателями легочных объемов и потоков выше среднего уровня и, несмотря на снижение их на фоне заболевания относительно исходных значений, они по-прежнему могут оставаться в пределах, нормальных для популяции в целом.

Анализ результатов спирометрии
Интерпретация результатов спирометрии строится на анализе основных спирометрических параметров (ОФВ 1 , ЖЕЛ, ОФВ 1 /ЖЕЛ).
Интерпретация результатов функционального исследования должна быть четкой, краткой и информативной. Простая констатация фактов, что какие-то показатели в норме, а какие-то снижены, не годится. В идеале, к интерпретации результатов функционального исследования должны применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до проведения исследования, качества исследования, вероятности ложно-положительной и ложно-отрицательной интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных значений. Это часто невозможно, потому что интерпретация многих, если не большинства, исследований проводится при отсутствии какой-либо клинической информации. Чтобы улучшить ситуацию, по возможности следует спрашивать врачей, направляющих пациента на исследование, на какой клинический вопрос необходимо ответить, а также до исследования поинтересоваться у пациента, почему его направили в лабораторию. В этом отношении также желательно записать респираторные симптомы (например, кашель, мокрота, хрипы и одышка), недавнее использование бронхорасширяющих препаратов, анамнез курения.
Интерпретация будет более точной при учете клинического диагноза, данных рентгенограммы грудной клетки, концентрации гемоглобина и любых подозрений на нейромышечные заболевания или обструкцию верхних дыхательных путей.

Обструктивные вентиляционные нарушения
Наиболее частое показание к проведению спирометрического исследования - выявление обструкции дыхательных путей и оценка ее выраженности. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ при нормальной ФЖЕЛ. Патофизиологической основной снижения максимального экспираторного потока при бронхиальной обструкции является повышение сопротивления дыхательных путей, однако при недостаточном усилии, приложенном пациентом во время выполнения маневра ФЖЕЛ, максимальный экспираторный поток также будет снижен. Дифференцировать эти ситуации можно при количественной оценке усилия пациента, измерив плевральное давление (с помощью внутрипищеводного баллона) или компрессионный объем при проведении бодиплетизмографии.

Ранними признаками обструктивных нарушений вентиляции у пациентов без клинических проявлений, возможно, могут служить изменение формы экспираторной кривой поток-объем и снижение скоростных показателей, измеренных при низких легочных объемах во время теста ФЖЕЛ (СОС 25-75 , МОС 50 , МОС 75) (рис.4), однако в настоящее время не существует убедительных доказательств существования таких корреляционных связей. Более того, значительная вариабельность показателей затрудняет интерпретацию индивидуальных отклонений от должных значений.

При обструктивных нарушениях происходит снижение экспираторных потоков, и кривая пациента располагается под должной кривой (см. рис.4). Кроме того, обычное линейное снижение скорости потока на кривой поток-объем нарушается, ее нисходящее колено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой поток-объем является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции и предполагает наличие бронхиальной обструкции, даже когда ФЖЕЛ и ОФВ 1 не выходят за пределы нормальных значений. Выраженность изменений формы кривой зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от нозологической формы. Причиной этого чаще всего является сужение просвета дыхательных путей при бронхиальной астме, ХОБЛ, эмфиземе, муковисцидозе, сдавление крупных бронхов и трахеи опухолью извне, стенозирование эндофитно растущей опухолью, рубцовой тканью, инородным телом. При подозрении на бронхиальную астму следует провести бронходилатационный тест, а при необходимости - бронхоконстрикторный тест. Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость легких и диффузионную способность легких.

Особое внимание следует уделить синхронному снижению ОФВ 1 и ФЖЕЛ, при котором отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ остается нормальным или почти нормальным. Такие изменения спирограммы чаще всего наблюдаются, если пациент делает вдох или выдох не полностью или если поток настолько медленный, что для выдыхания всего воздуха из легких требуется слишком большая продолжительность выдоха. В таком случае дистальный отдел кривой поток-объем будет вогнутым (МОС 75 снижена). Измерение ЖЕЛ (инспираторной или экспираторной) поможет более точно оценить отношение ОФВ 1 к максимальному объему легких. Другая возможная причина одновременного снижения ОФВ 1 и ФЖЕЛ - коллапс мелких дыхательных путей в начале выдоха. Если такие изменения наблюдаются при выполнении маневра с максимальным усилием, достоверный прирост ОФВ 1 после ингаляции бронхолитика подтвердит наличие экспираторного коллапса. Достоверное увеличение ОФВ 1 , ФЖЕЛ или обоих параметров после ингаляции бронхолитика свидетельствует об обратимости обструктивных нарушений.

Обструкция верхних дыхательных путей. Форма максимальной кривой поток-объем существенно отличается от должной при обструкции верхних дыхательных путей. Своеобразная форма кривой поток-объем при поражениях верхних дыхательных путей обусловлена различным воздействием динамических факторов на экстра- и интраторакальные дыхательные пути. На экстраторакальные дыхательные пути влияет атмосферное давление, на интраторакальные - внутриплевральное. Разница между внешним давлением (атмосферным или плевральным) и давлением внутри дыхательных путей называется трансмуральным давлением. Положительное трансмуральное давление создает компрессию и уменьшает просвет дыхательных путей. Наоборот, отрицательное трансмуральное давление поддерживает дыхательные пути открытыми, увеличивая их просвет. Если обструкция возникает только во время вдоха либо выдоха, она считается переменной. Если воздушные потоки снижены во время обеих фаз дыхания, обструкция называется фиксированной.

Переменная экстраторакальная обструкция (например, при параличе голосовых связок, увеличении щитовидной железы) вызывает избирательное ограничение воздушного потока при вдохе. Во время выдоха давление внутри дыхательных путей увеличивается и превышает атмосферное, воздействующее на зону поражения снаружи, поэтому экспираторный поток меняется мало. Во время вдоха наблюдается обратная картина: атмосферное давление значительно превышает давление в дыхательных путях, что приводит к снижению инспираторных потоков. Изменения инспираторных потоков хорошо видны на кривой поток-объем (рис. 5, А).

При переменной интраторакальной обструкции (например, при опухоли нижнего отдела трахеи (ниже яремной ямки грудины), трахеомаляции, гранулематозе Вегенера или редицивирующем полихондрите) высокое внутриплевральное давление во время форсированного выдоха превышает давление в дыхательных путях, что приводит к выраженному сужению их просвета с критическим снижением экспираторных потоков. Инспираторные потоки могут мало меняться, если плевральное давление более отрицательное, чем давление в дыхательных путях. Характерная кривая поток-объем представлена на рисунке 5, Б.

При фиксированной обструкции (например, при опухолях на любом уровне верхних дыхательных путей или параличе голосовых связок с фиксированным стенозом, рубцовых стриктурах) инспираторные и экспираторные потоки нарушаются почти в одинаковой степени. Локализация поражения не имеет значения, поскольку размеры трахеи при этом не зависят от давления внутри и снаружи дыхательных путей (рис.5, В).

Для характеристики вышеуказанных поражений верхних дыхательных путей используются различные показатели, например, соотношение инспираторных и экспираторных потоков на уровне 50% жизненной емкости (МОС 50вд /МОС 50выд, в норме это соотношение приблизительно равно 1,5). Это соотношение наиболее значительно меняется при переменной экстраторакальной обструкции и неспецифично для другой патологии (рис.5). При подозрении на изолированную обструкцию верхних дыхательных путей следует подтвердить диагноз эндоскопически или рентгенологически.

Классификация тяжести обструктивных вентиляционных нарушений
В большинстве случаев функция легких во многом определяет способность больного к повседневной физической активности, качество жизни и прогноз заболевания, в том числе риск летального исхода не только от заболеваний органов дыхания, но и от сердечно-сосудистой патологии. Было показано, что у лиц некоторых профессий ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ являются независимыми факторами риска летального исхода, в том числе от заболеваний органов дыхания. Кроме того, мета-анализ шести обзоров, посвященных смертности в различных профессиональных группах в Великобритании, продемонстрировал, что существует связь между риском смерти от ХОБЛ и ОФВ 1 . Пациенты, ОФВ 1 которых при начальном обследовании был ниже среднего значения более чем на 2 SD, по сравнению с пациентами, ОФВ 1 которых был не ниже 1 SD от среднего, имели в 12 раз более высокий риск смерти от ХОБЛ, в 10 раз - от неопухолевых легочных заболеваний и вдвое - от сосудистых заболеваний в течение 20-летнего периода наблюдения. Доказано, что в большинстве случаев ОФВ 1 коррелирует с тяжестью симптомов и прогнозом заболевания, тем не менее корреляции не позволяют точно предсказывать тяжесть и течение болезни у конкретного пациента.
Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ 1 от должного значения (табл. 2). Эту классификацию не применяют у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей, когда даже слабо выраженная обструкция может быть опасна для жизни.
Для определения тяжести обструктивных нарушений не рекомендуется использовать отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ, поскольку при прогрессировании заболевания ОФВ 1 и ФЖЕЛ могут снижаться синхронно, а их соотношение останется при этом нормальным. Тем не менее, отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ помогает оценить тяжесть вентиляционных нарушений у людей с исходно большим объемом легких. В этих случаях ОФВ 1 /ФЖЕЛ может быть очень низким (50 % и менее), а ОФВ 1 будет соответствовать обструкции легкой степени.

Таблица 2. Классификация тяжести обструктивных нарушений легочной вентиляции

Рестриктивные вентиляционные нарушения
Рестриктивные нарушения вентиляции обусловлены процессами, снижающими растяжимость легких и, следовательно, ограничивающими наполнение легких воздухом. В начале развития патологических нарушений, когда объем легких еще не снижен, скоростные показатели и отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ могут увеличиваться вследствие того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути: просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит уменьшение воздушности легочной ткани. Это проявляется снижением ЖЕЛ, кривая поток-объем становится высокой и узкой (рис. 6, А). Пиковая объемная скорость обычно остается нормальной, после пика наблюдается быстрое линейное снижение потока. Форма кривой может и не меняться, а представлять собой пропорционально уменьшенную копию должной кривой, как, например, при пневмонэктомии (рис. 6, Б).

Рестриктивные нарушения могут встречаться при интерстициальных заболеваниях легких, обширной воспалительной инфильтрации легочной ткани, гипоплазии и ателектазах легкого, после резекции легочной ткани. При подозрении на интерстициальные заболевания легких следует измерить диффузионную способность легких и общую емкость легких. К рестрикции также может приводить и внелегочная патология, например, поражение грудного отдела позвоночника, ребер, дыхательной мускулатуры; высокое стояние диафрагмы, что делает невозможным выполнение глубокого полноценного вдоха; нарушение регуляции дыхания при угнетении дыхательного центра наркотическими препаратами или его повреждении опухолью, кровоизлиянием. При подозрении на мышечную слабость как причину рестрикции следует измерить силу дыхательных мышц. Кроме того, у больных с выраженной мышечной слабостью ФЖЕЛ, измеренная в вертикальном положении и в положении лежа, будет существенно различаться из-за воздействия гравитации на органы брюшной полости. В норме ФЖЕЛ в положении лежа на 5-10% меньше, чем в положении сидя. При выраженной диафрагмальной дисфункции эта разница превышает 30%.
Для диагностики рестриктивных нарушений недостаточно спирометрического исследования, а следует выполнить бодиплетизмографию и измерить легочные объемы.

Смешанные вентиляционные нарушения
Смешанные нарушения легочной вентиляции развиваются при сужении просвета дыхательных путей на фоне уменьшения легочных объемов. При этом спирометрия будет регистрировать одновременное снижение ФЖЕЛ, ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ.
Для уточнения характера функциональных нарушений необходимо выполнять бодиплетизмографию с измерением легочных объемов.

БРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЙ ТЕСТ
При первичном исследовании функции дыхания почти всегда желательно выполнить бронходилатационный тест (или бронходилатационную пробу ), то есть повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора.

Показания для проведения бронходилатационного теста:
1. установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;
2. определение потенциального эффекта бронхолитической терапии;
3. мониторирование динамики легочной функции у больных с хроническими респираторными заболеваниями при длительном (многолетнем) наблюдении.
Противопоказаний к проведению бронходилатационного теста не существует за исключением тех ситуаций, в которых противопоказано выполнение спирометрии, и случаев непереносимости бронхорасширяющих препаратов. Если пациент не переносит β 2 -агонисты, то в качестве бронходилататора можно использовать М-холинолитик короткого действия.

Методика проведения бронходилатационного теста
Реакция на бронходилататор является интегральной физиологической реакцией, в которую вовлечены эпителий дыхательных путей, нервы, медиаторы и гладкие мышцы.

Если врач ставит задачей исследовать обратимость бронхиальной обструкции, то перед проведением бронходилатационного теста следует прекратить использование любых бронхорасширяющих препаратов на срок, соответствующий длительности их действия. Короткодействующие ингаляционные β 2 -агонисты (сальбутамол, фенотерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид) следует отменить за 4-6 ч, пролонгированные β 2 -агонисты (сальметерол, формотерол) и метилксантины - за 12 ч, пролонгированные холинолитики (тиотропия бромид, гликопиррония бромид) - за 24 ч до исследования . Если препараты отменить нельзя, то в протоколе исследования указывают название препарата, дозу и время последней ингаляции.

Если бронходилатационный тест проводится с целью выявить возможность дополнительного улучшения легочной функции на фоне базисной терапии заболевания, то вся плановая терапия сохраняется перед исследованием в обычном для пациента режиме .

Курение не допускается в течение 1 ч до и на протяжении всего тестирования.

Бронходилатационный ответ зависит от многих факторов, определяющих достоверность результатов: выбора бронходилататора и его дозы (чем выше доза, тем больше ответ), времени, прошедшего после ингаляции (как правило, реакция измеряется на пике действия препарата), способа доставки препарата в дыхательные пути (дозированный аэрозоль или небулайзер), соблюдения критериев воспроизводимости как исходной, так и повторной спирометрии и способа расчета бронходилатационного ответа. На сегодняшний день не существует единого стандарта выбора бронходилататора, дозы или способа его применения при проведении бронходилатационного теста. Однако можно минимизировать внутри- и межлабораторные различия при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, если придерживаться стандартных рекомендаций. Для достижения максимально возможной бронходилатации рекомендуется использовать короткодействующие β 2 -агонисты, например сальбутамол, в виде дозированного аэрозольного ингалятора в максимальной разовой дозе 400 мкг (четыре ингаляции по 100 мкг с интервалом в 30 сек) или фенотерол в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом в 30 сек) с помощью спейсера, с соблюдением всех правил ингаляционной техники для дозированных аэрозольных ингаляторов (после спокойного неполного выдоха - плавный максимально глубокий вдох с активацией ингалятора (нажатием на клавишу) одновременно с началом вдоха, задержка дыхания на высоте вдоха на 10 сек). Без использования спейсера вдыхаемая фракция аэрозоля меньше и ее величина в значительной степени зависит от синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Повторную спирометрию проводят через 15 минут. При использовании М-холинолитика в качестве бронходилататора максимальная разовая доза составляет 160 мкг (4 дозы по 40 мкг) или их комбинации; повторную спирометрию выполняют через 30 мин .

Интерпретация результатов бронходилатационного теста
Обратимость бронхиальной обструкции определяется по изменению ОФВ 1 или ФЖЕЛ. Другие показатели спирометрии, в том числе потоки, измеренные на разных уровнях ФЖЕЛ (МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 , СОС 25-75), не используются для оценки обратимости обструкции дыхательных путей в связи с их крайне высокой вариабельностью .

Интерпретация результатов бронходилатационного ответа состоит из нескольких этапов. На первом этапе необходимо определить, превышают ли полученные данные вариабельность измерения, которая составляет <8 %, или <150 мл . На сегодняшний день не существует единого мнения о том, как оценивать обратимость бронхиальной обструкции. Разные исследователи используют для вычисления бронходилатационного ответа различные методы и спирометрические показатели. Самым распространенным способом выражения бронходилатационного ответа является абсолютное и относительное (в процентах от исходных значений либо от должных величин) изменение спирометрических показателей. Кроме того, как упоминалось ранее, не существует единого стандарта выбора препарата, дозы и способа введения. Тем не менее, согласно последним рекомендациям ERS и ATS, абсолютное и относительное изменение ОФВ 1 и/или ФЖЕЛ (коэффициент бронходилатации - КБД) позволяют достаточно точно определить обратимость обструкции дыхательных путей . Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора КБД составляет более 12%, а абсолютный прирост - более 200 мл.

Где Показатель после - значение спирометрического показателя после ингаляции бронходилататора, Показатель исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора .

Если изменение ОФВ 1 и ФЖЕЛ не значимо, то о положительной реакции на бронходилататор может свидетельствовать уменьшение гиперинфляции легких (снижение общей емкости легких и остаточного объема легких и, как результат, увеличение инспираторной емкости легких) . В отличие от больных с бронхиальной астмой, при ХОБЛ ответ на антихолинергические препараты не менее, а иногда и более выражен, чем при назначении β 2 -агонистов.
Отсутствие положительной реакции на короткодействующий бронхолитик в условиях бронходилатационного теста не означает нецелесообразности назначения этих препаратов пациенту с терапевтической целью.
Бронходилатационный тест не позволяет дифференцировать бронхиальную астму и хроническую обструктивную болезнь легких, так как при обоих этих заболеваниях могут встречаться больные как с положительной реакцией на бронхолитик, так и ее отсутствием .

Форсированная жизненная ёмкость лёгких

объем форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха, определяемый с целью диагностики нарушений трахеобронхиальной проходимости.

По мере спадения легких и бронхов в процессе выдоха положительная разница между внутригрудным и атмосферным давлением к концу выдоха снижается, а сопротивление бронхов воздушному потоку значительно возрастает. В связи с этим при полном выдохе после максимально глубокого вдоха, т.е. выдыхая объем своей жизненной емкости легких (Жизненная ёмкость лёгких) (), здоровый способен произвольным напряжением дыхательных мышц создать высокую скорость воздушного потока (форсированный ) лишь для некоторой части ЖЕЛ в начале выдоха, в то время как остающаяся часть ЖЕЛ (около 15-20%) выдыхается медленно и только после дополнительного усилия дыхательных мышц. При нарушении трахеобронхиальной проходимости сопротивление воздушному потоку повышено уже в начале выдоха и резко возрастает в его процессе, поэтому замедление выдоха наступает рано и на объем форсированного выдоха, или форсированную жизненную емкость легких (), приходится тем меньшая часть ЖЕЛ, чем больше нарушена проходимость дыхательных путей. Исходя из этого, Б.Е. Вотчал в 1947 г. и независимо него французский Тиффно (R. Tiffeneau) в 1949 г. разработали способ диагностики бронхиальной обструкции, основанный на измерении отношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ, причем для стандартизации исследований Тиффно предложил измерять односекундную ФЖЕЛ (ФЖЕЛ 1с), т.е. объем, выдыхаемый за первую секунду форсированного выдоха. В практике функциональной диагностики (Функциональная диагностика) внешнего дыхания определение процентного отношения ФЖЕЛ 1с, к ЖЕЛ получило название пробы (теста) Вотчала - Тиффно. Тест является основным способом объективной оценки нарушений трахеобронхиальной проходимости, используется также для исследования патогенеза этих нарушений по динамике показателя ФЖЕЛ 1с / ЖЕЛ под влиянием некоторых функциональных нагрузок (выдох через сопротивление, до и после физической нагрузки и т.д.) и в процессе ряда фармакологических проб (например, с бронхолитиками разного механизма действия).

Измерение ФЖЕЛ 1с и ЖЕЛ производят с помощью спирографии на спирографе, имеющем как малую (для исследования ЖЕЛ при спокойном дыхании), так и большую скорости лентопротяжки (например, 5 и 60 см/ми н). После тщательного инструктирования обследуемого и проверки правильного выполнения форсированного выдоха регистрируют вначале на малой скорости бумаги обычную спирограмму дыхательного объема и ЖЕЛ при спокойном дыхании. Затем переключают лентопротяжку на большую скорость и регистрируют спирограмму форсированного выдохи (рис. ), следя за тем, чтобы он был произведен после действительно максимально глубокого вдоха, на высоте которого обследуемый должен кратковременно задержать и вслед за этим осуществить выдох с максимально возможной скоростью. Отметив на спирограмме точку кривой форсированного выдоха, отстоящую на 1 с от его начала, измеряют ФЖЕЛ 1с и выражают ее в процентах к жизненной емкости легких обследуемого (фактической, а не расчетной должной!).

У здоровых лиц величина ФЖЕЛ 1с колеблется в пределах 70-85% ЖЕЛ. Значение ФЖЕЛ 1с менее 70% ЖЕЛ указывает на нарушения трахеобронхиальной проходимости. При тяжелой бронхиальной обструкции (у больных бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом) величина ФЖЕЛ 1с может снижаться до 30-20% ЖЕЛ. При органическом сужении просвета бронхов, например при перибронхиальном пневмосклерозе, фармакологические воздействия мало влияют на результаты теста Вотчала - Тиффно. Если же в патогенезе обструкции участвует , то отношение ФЖЕЛ 1с /ЖЕЛ обычно возрастает под влиянием ингаляции β-адреномиметиков или М-холинолитиков (при преимущественно холинергической природе бронхоспазма) тем больше, чем выраженное преобладает бронхоспазм другими патогенетическими механизмами обструкции. Сравнивая динамику показателей теста и клинических симптомов после применения разных бронхолитиков, получают объективные обоснования выбора предпочтительного бронхолитика для лечения конкретного больного. При рестриктивном типе дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность) в отсутствие нарушений трахеобронхиальной проходимости односекундная ФЖЕЛ нередко превышает 85% ЖЕЛ, а при тяжелой рестрикции, например у больных с массивным фиброзом легких, резко уменьшенная ЖЕЛ иногда полностью выдыхается больным за время меньше 1 с (т.е. формально ФЖЕЛ 1с превышает 100% ЖЕЛ).

Спирографию нередко осуществляют в кабинетах функциональной диагностики поликлиник. Поэтому поликлинический врач должен хорошо знать принципы патофизиологической и клинической интерпретации результатов теста Вотчала - Тиффно, границы его диагностического значения. Следует помнить, что результаты теста зависят от умения и правильности произвольного выполнения обследуемых максимально глубокого вдоха и предельной скорости форсированного выдоха. Методическую ошибку можно полностью исключить при нормальных значениях показателя ФЖЕЛ 1с /ЖЕЛ, если ЖЕЛ соответствует должной величине. В остальных случаях результаты теста необходимо интерпретировать только в сопоставлении с клиническими данными, а иногда и с результатами дополнительных функциональных исследований внешнего дыхания. Нормальные значения односекундной ФЖЕЛ при сниженной ЖЕЛ указывают на ограниченную растяжимость легких (рестриктивный либо торакодиафрагмальный типы дыхательной недостаточности), если клинически обнаруживается соответствующая , например состояние после пульмонэктомии, фиброзы легких, уменьшение емкости грудной полости за счет плеврального выпота и т.д. Снижение ФЖЕЛ 1с при нормальной или несколько уменьшенной ЖЕЛ в большинстве случаев указывает на бронхиальную обструкцию, но в редких случаях бывает связано со слабостью сокращения дыхательных мышц у астенизированных больных и при заболеваниях с нейромускулярным типом дыхательной недостаточности, что следует предполагать при отсутствии очевидных клинических признаков нарушения бронхиальной проходимости. Значительное сочетанное уменьшение ФЖЕЛ 1с и ЖЕЛ часто обусловлено высокой степенью бронхиальной обструкции, осложненной выраженной эмфиземой легких (Эмфизема лёгких) (которая легко обнаруживается клинически и рентгенологически), однако оно может быть и признаком сочетания обструкции с рестриктивным типом нарушений дыхания. В таких случаях при недостаточности для диагноза клинических данных участие рестрикции подтверждают или исключают дополнительным измерением остаточного объема для определения общей емкости легких, которая при рестрикции, в отличие от эмфиземы легких, всегда снижена.

При оценке степени бронхиальной обструкции практические врачи нередко отдают предпочтение не клиническим ее критериям, а показателям теста Вотчала - Тиффно, ошибочно полагая, что снижение ФЖЕЛ 1с всегда пропорционально выраженности обструкции. Между тем снижение ФЖЕЛ 1с даже до 50-30% ЖЕЛ, которое обычно отмечается у пациентов с тяжелой экспираторной одышкой в покое, в ряде случаев наблюдается у больных с умеренной одышкой, лимитирующей только нагрузку со значительным возрастанием минутного объема дыхания. Объясняется такая непропорциональность тем, что нарушение бронхиальной проходимости выявляется тестом Вотчала - Тиффно не при обычном дыхании (в покое, при разных уровнях нагрузки), а только в условиях произвольного форсированного выдоха, порождающего при определенном состоянии бронхиальных стенок так называемый клапанный механизм обструкции. Последний состоит в том, что резкое ускорение воздушного потока в бронхе сопровождается значительным падением статического внутрибронхиального давления и стенки бронха под действием внешнего давления спадаются. В зависимости от степени структурных изменений стенок бронхов клапанный механизм возникает в одних случаях при относительно небольшом ускорении выдоха, что возможно при умеренной физической нагрузке, в других - только при произвольном форсированном выдохе, скорость которого заведомо выше, чем скорость выдоха при возрастании минутного объема дыхания в условиях высокой физической нагрузки.

Для уточнения влияния клапанного механизма обструкции на результаты теста Вотчала - Тиффно целесообразно измерение с помощью пневмотахометрии мощности как форсированного выдоха, так и форсированного вдоха. Мощность выдоха при этом падает пропорционально уменьшению ФЖЕЛ 1с, а мощность вдоха снижается тем меньше, чем большее значение в уменьшении ФЖЕЛ 1с и мощности выдоха имеет клапанный механизм обструкции. Пневмотахометрия чаще используется в поликлинике, чем , и во многих случаях вполне адекватно может заменить измерение односекундной ФЖЕЛ. Без применения этих методов при первичном осмотре больного, например при вызове к нему на дом, врач может выявить нарушения бронхиальной проходимости с помощью более простых функциональных тестов, основанных на оценке форсированного выдоха. Наиболее удобен тест со спичкой: после максимально глубокого вдоха должен форсированным выдохом через широко открытый погасить горящую спичку. При этом необходимо следить, чтобы выдох, как и при проведении теста Вотчала - Тиффно, был произведен от уровня действительно максимально глубокого выдоха. Здоровый человек должен гасить спичку с расстояния не менее 15 см ; чем меньше это расстояние, тем больше нарушена бронхиальная проходимость в момент форсированного выдоха. Выявление бронхиальной обструкции таким способом - показание к обязательному последующему обследованию больного с помощью пневмотахометрии или (и) измерения односекундной форсированной ЖЕЛ.

Спирограммы дыхательного объема (ДО) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при спокойном дыхании (в левой части рисунка, медленная лентопротяжка) и форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха (в правой части рисунка, быстрая лентопротяжка) с определением односекундной форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ 1с): вертикальные линии - отметка времени 1 с.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Форсированная жизненная ёмкость лёгких" в других словарях:

I Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) максимальное количество воздуха, выдыхаемое после самого глубокого вдоха. ЖЕЛ является одним из основных показателей состояния аппарата внешнего дыхания, широко используемым в медицине. Вместе с остаточным объемом … Медицинская энциклопедия

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ - мед. Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Хронический бронхит … Справочник по болезням

I Саркоидоз (sarcoidosis; греч. sarx, sarkos мясо, плоть + eidos вид+ ōsis; синоним: болезнь Бека, болезнь Бенье Бека Шауманна, доброкачественный лимфогранулематоз, хронический эпителиоидно клеточный ретикулоэндотелиоз и др.) системное… … Медицинская энциклопедия

I Одышка (dyspnoe) нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха,… … Медицинская энциклопедия

I Спирометрия (лат. spiro дышать + греч. metreō мерить, измерять) измерение объемов и емкостей легких без графической регистрации результатов. Приборы закрытого типа, работа которых основана на прямом определении объема выдыхаемого воздуха… … Медицинская энциклопедия

Раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных… … Медицинская энциклопедия

ПНЕВМОНИТ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ - мед. Гиперчувствительный пневмонит (ГП) диффузное интерстициальное гранулематозное воспалительное заболевание лёгких, обусловленное аллергической реакцией после повторных ингаляций пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения… … Справочник по болезням

См. Жизненная емкость легких форсированная (Жизненная ёмкость лёгких) … Медицинская энциклопедия